Depressão: Leve, Grave ou Moderada?

 Para entender a depressão

Durante anos tenho recolhido dados sobre a depressão, este mal que acomete tantas e tantas pessoas mundo afora e que só mais recentemente vem sendo percebido em sua plenitude: um transtorno de saúde que compromete a capacidade do ser humano de viver adequadamente não apenas em sociedade, mas de conviver consigo mesmo.

Resultado de muitas e difusas causas, a depressão é e provavelmente permanecerá por um bom tempo um mistério quanto às suas origens e quanto às possibilidades de tratamentos eficientes.

Daí a necessidade de ampliar cada vez mais o universo de informações a respeito.

Nesse sentido, tempos atrás conversei longamente com o psiquiatra Jair Mari, amigo e titular da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, que se dedica ao tema como clínico e acadêmico.

Eis abaixo o resultado dessa conversa, aqui reproduzida numa tentativa de ampliar ainda mais o entendimento desse transtorno que dificulta, direta ou indiretamente, a vida de tantas pessoas.

Eu gostaria que você falasse um pouco sobre os tipos de depressão e suas classificações.

A expressão "depressão maior" veio da classificação da APA - Associação Psiquiátrica Americana. Então é lógico que esse nome cause uma certa confusão: o que é a depressão maior e o que é a depressão menor? O mais correto é falar em depressão, em estados depressivos. Então esqueça essa história de maior ou menor, que isso é uma classificação da APA, "major depressive", que é para caracterizar um estado clínico da depressão, quer dizer, o cara não tem só uma tristeza, ele tem um problema, um problema importante. Quando esse problema se torna importante? Quando há uma mudança qualitativa. Então, não é uma tristeza porque meu time perdeu, por exemplo. Quando tem uma mudança que muito provavelmente é uma mudança biológica também, o indivíduo sente que algo mudou na vida dele. Ele começa a perceber que há três, quatro semanas tem crises de choro, muita angústia, perdeu o apetite, ou aumentou o apetite, que ele perdeu o sono ou aumentou o sono, e a mente dele é invadida por idéias ou de inferioridade, ou de culpa, chegando até o suicídio, até a idéia de suicídio. A depressão, independente do que a dispara, tem características biológicas importantes. O indivíduo passa a sentir que ele não é mais o mesmo.

Como a gente pode entender se a depressão é leve, moderada ou grave?

Eu vou te dar um exemplo de uma depressão muito grave para você entender a graduação. A maioria dos casos de depressão a gente chama de leve, que é sobre o que nós falamos há pouco, os sintomas que citei. Quando a coisa começa a complicar? Há alguns casos em que o indivíduo tem idéias delirantes, que são juízos falsos. Existe uma síndrome, que a gente chama síndrome de Cotard, durante a qual o indivíduo passa a se sentir tão mal que ele acredita que não tem o esôfago. Claro que é um falso juízo: se ele não tem o esôfago, ele não pode se alimentar, entendeu? E isso é gravíssimo, porque nesses casos a depressão não se trata somente com remédio, esses são casos em que, por exemplo, poderiam se beneficiar de um tratamento de eletrochoque. Outro exemplo: o indivíduo começa a achar que está com Aids, que foi contaminado. Então ele tem delírios que invadem a mente, a vida dele, ele passa a evitar usar coisas em comum, que os outros podem estar usando, ele começa a ter uma preocupação com contaminação, então passa a ter idéias paranóides e hipocondríacas.

Você exemplificou bem o que é o episódio grave, não é? Agora, o que você diria que é o moderado?

O moderado é aquele em que, além dos sintomas do caso leve, você tem uma idéia de suicídio, em que a circunstância do indivíduo é muito negativa.

Do ponto de vista clínico, o que acontece? Em geral, um bom clínico identifica um caso leve de depressão, trata com um antidepressivo e aconselhamento. Quer dizer, o clínico geral é treinado a identificar a circunstância em que a depressão ocorre. Na faculdade de medicina nós ensinamos o clínico a identificar os casos de depressão e a avaliar junto com o paciente a circunstância em que ela ocorre. Como por exemplo os conflitos conjugais, a história conjugal, a história ocupacional.

Em geral, o ponto de conflito, os principais conflitos, as principais dificuldades vão ocorrer na vida afetiva, na vida familiar, os filhos, por exemplo, o filho com dependência de droga ou que pode estar com problema grave com a justiça, o trabalho, as frustrações ocupacionais. Então, o clínico é treinado para contextualizar a depressão, para verificar em que momento ela surgiu na vida daquele indivíduo. Conversando com a pessoa, aconselhando, fazendo ela compreender porque que acabou ficando com depressão. As perdas são muito importantes, não é?

Sim, mas até aí você está falando só de fatores psicológicos. E os fatores clínicos, onde é que entram?

Muito provavelmente você tem uma interação. Essa é minha posição, da qual até podem discordar. Eu não acho que existe uma distinção clara entre o que é reativo (depressão reativa é o nome dado para os estados depressivos disparados por fatores psicológicos bem localizados) e a depressão biológica. Por exemplo, o indivíduo acorda de manhã e começa a ruminar loucamente sobre culpa, doença, inferioridade, perdas...

A outra característica importante da depressão em estado grave tem a ver com agitação psicomotora, quer dizer, a depressão pode levar o indivíduo a uma inibição global. Ele tem uma fadiga tão grande que não consegue fazer as coisas. Por isso que a depressão está associada também à obesidade. Vários casos de obesidade têm subjacente um estado depressivo, porque ela vai pegar essa parte mais de inibição do indivíduo, que fica todo lentificado. Por quê? Porque ele sente uma fadiga decorrente da depressão e todo seu metabolismo é alterado. Além disso, você também vai ter alguns casos de agitação psicomotora: o indivíduo não pára na cadeira no consultório. Esse é um caso grave de depressão. Os casos de depressão associada à agitação psicomotora teriam uma característica biológica mais forte, um componente hereditário mais forte. Muito provavelmente o que acontece é que a depressão é uma doença multicausal, de vários fatores interagindo para que ela exista.

E a questão da hereditariedade?

Você tem dois grupos. Um, famílias claramente com depressão, nas quais a depressão é marcante. São casos que têm uma herdabilidade muito forte. Dois, não há casos familiares, então a herdabilidade vai ser fraca. Naqueles em que a hereditariedade é fraca, a situação psicológica e o contexto social serão muito mais fortes. Nos casos da herdabilidade mais forte, qualquer evento negativo pode disparar a depressão. Então, é um equilíbrio de forças..

Esse terreno seria o dos neurotransmissores?

Justo. Quer dizer, independente do que dispara a depressão, você terá uma disfunção neuroquímica, muito provavelmente uma disfunção do sistema serotonérgico.

Mas não são apenas as serotoninas, certo?

Aí que está, muito provavelmente todos esses sistemas estão integrados. Há ainda o sistema dopaminérgico, da dopamina, que lida com a alegria e o prazer, e o noradrenérgico. Esses são os mais importantes.

E a noradrenalina é o quê?

A noradrenalina é o neurotransmissor da ansiedade, quando você libera noradrenalina você fica mais ansioso, mais alerta. Fora esses três grupos de neurotransmissores diretamente ligados à depressão, você tem mais 20. Você tem os alfadrenérgicos, os estamínicos, os serotonérgicos são divididos em três ou quatro, os dopaminérgicos são divididos em cinco sistemas. Então na verdade, nós estamos começando a compreender a neurofisiologia da depressão.

Acho que é importante deixar claro então que há muitos fatores envolvidos....

Agora, porque que os neurotransmissores são diferentes em cada pessoa? Porque a maquininha que regula os neurotransmissores, as enzimas e o funcionamento cerebral, ela vem codificada no sistema genético. Se você tem um evento muito forte, uma reação emocional muito forte, você desregula esse sistema. O indivíduo é a biologia dele, é o que ele traz nessa maquininha codificada, o jeito que ele foi organizado. Aí ele vai ter o crescimento psicológico dele, toda a vida psicológica, a formação e a história individual. E também os eventos estressantes. Nós já sabemos que quem perdeu a mãe antes dos 10 anos vai ter uma vulnerabilidade muito maior de desenvolver depressão lá na frente.

Então, a vida pessoal vai ter influência, vai ter influência o contexto social e cultural que esse indivíduo vai se desenvolver em relação ao posicionamento afetivo e profissional dele. As expectativas vão ser diferentes nos diferentes países. Em uma sociedade capitalista vem aquela história do "be happy", exige-se do indivíduo o máximo, que seja campeão. Quando você não é, então vai ficar mais vulnerável a ter uma autoavaliação pior do que você tem. Essa é a história da depressão.

Mas tudo isso ocorre dentro de um desequilíbrio químico...

Um computador funcionando com vários sistemas sinérgicos. Tem que haver um sinergismo para o cérebro funcionar bem. Então, essas situações podem disparar um desequilíbrio desse sistema. Quando ele se desequilibra, dificilmente vai se reordenar automaticamente.

Daí a necessidade de intervir quimicamente?

Justo. Ainda que em algumas situações pode-se pressupor que uma intervenção psicológica isolada tenha condição de reparar o sistema também.

Você está na contramão de correntes psiquiátricas que acham que a psicoterapia é apenas um coadjuvante muito relativo...

O que nós temos que ver não é a crença de cada um, é o que se tem de pesquisa. Há dois tipos de terapia que estão sendo levantadas como eficazes, mesmo sendo não tão eficazes quanto o remédio. É a psicoterapia interpessoal, IPT, e a que se chama de terapia cognitiva, reestruturação cognitiva. Nesses dois tipos de terapia, se você pegar um indivíduo deprimido e comparar com placebo, eles funcionam. Mas não há evidência de que a psicanálise teria o mesmo efeito no indivíduo, por enquanto não tem evidência científica.

Você acha que é importante a combinação das duas coisas, terapia e tratamento químico?

A combinação das duas coisas. Ou você fazer primeiro o mais simples, que é dar um suporte emocional para o indivíduo, um suporte afetivo, e contextualizar o início da depressão, compreender o que disparou, buscar uma resolução e, se esse indivíduo fica bem, ele não vai precisar de nada mais. E há indivíduos em que a medicação somente não vai ser suficiente, então esses indivíduos vão se beneficiar de uma psicoterapia.

Agora, há também a corrente dos psicólogos que afirmam que há exageros em relação aos medicamentos, que é preciso haver uma compreensão maior do indivíduo, de seu ego. Como agir diante de uma pessoa que está sofrendo?

Eu acho que essas pessoas têm que mostrar isso com dados, com pesquisa. Todos nós devemos estar abertos a diferentes hipóteses, o que tem que acabar é com as crenças no meio científico, no nosso meio. Eu não teria problema nenhum em mudar minha prática, desde que eu comprove com o tempo que os resultados seriam melhores utilizando uma outra técnica. Quer dizer, eu não sou um defensor a priori da medicação ou de um tipo particular de psicoterapia, o que nós precisamos é ter profissionais que tenham preparo para poder avaliar se uma intervenção tem de fato eficácia ou não.

O que acontece na psicanálise e em alguns grupos de terapia é que eles são pequenas corporações que defendem um espaço ideológico.

De mercado?

Um espaço de mercado também. Mas, se essas intervenções comprovarem que elas têm eficácia, e nós temos hoje desenhos de pesquisa que poderiam ser aplicados para realmente pesquisar essas alternativas com seriedade, eu não teria problema nenhum, quer dizer, não existe esse preconceito da nossa parte.

Eu queria voltar a ponto da depressão grave e falar também de distimia e do transtorno bipolar. Em geral, o indivíduo vai para o médico, toma o antidepressivo, de 90% a 95% dos casos ele se resolve ali, no clínico geral. Os casos que vêm para o especialista, em geral, cuidando um pouquinho melhor da aplicação do antidepressivo, a maioria tem resposta positiva.

Alguns casos complicam, que é o que a gente chama de depressão refratária, nas quais você não consegue sucesso no tratamento imediato. Então, esses casos poderiam ser considerados mais graves, porque eles são refratários ao tratamento, são pessoas que não se dão com a medicação, pessoas que sofrem muitos efeitos adversos do remédio e pessoas que ficam em um estado em que você não consegue de fato tratar. Agora, depressão grave mesmo é quando você tiver impulsos de suicídio muito fortes e os distúrbios de senso percepção, principalmente os delírios, os julgamentos falsos.

A distimia é o que se chamava antigamente do neurótico depressivo, um indivíduo que tem um humor abaixo do normal. Ele é melancólico e triste, ele tem idéias de inferioridade, culpa, hipocondria mais acentuada, fadiga, só que ele não preenche os critérios de diagnóstico da depressão. É como se ele tivesse uma personalidade depressiva, com um decréscimo de humor persistente ao longo de toda a vida.

Isso não chega a abater a qualidade de vida dele?

Abate muito! Esses indivíduos têm a qualidade de vida extremamente prejudicada, são pessoas que podem ser muito inteligentes, mas não conseguem se realizar profissionalmente. Agora, eles é que têm o maior benefício dos antidepressivos. Esse indivíduo que era todo tímido, recatado e com baixo funcionamento, tem uma melhora muito importante com o medicamento.

Já o transtorno afetivo bipolar é o indivíduo que, além da depressão, tem picos de euforia. Além de ficar deprimido, vai ter picos de não dormir, falar para caramba, se tornar irritado, ter idéias de grandiosidade, ele vai para o outro lado da moeda..

Tem aquela coisa de gastar muito dinheiro...

Ele vai fazer duas besteiras, principalmente: gastar mais do que pode e transar mais do que deve.

Fazer sexo?

Isso, tem uma exacerbação da libido e uma redução dos limites, ele não vê obstáculos, ele pode tudo, o cara vê uma coisa e acha que pode e diz: "Mas se eu vender não sei o que lá e meu tio me emprestar dinheiro..." Só que ele não vende e o tio não dá o dinheiro e ele em geral fica sem cartão de crédito e talão de cheques.

E essa coisa sexual, como é: ele acha que pode se relacionar com qualquer pessoa?

Isso mesmo. Então esse é o indivíduo que se coloca muito vulnerável hoje a ter uma Aids, a ser um HIV positivo, porque na euforia ele perde a noção de obstáculos, se acha superpoderoso, transa com Deus e todo mundo e acaba tendo problemas.

Tem uma coisa que eu achava legal abordar, que é a maneira como essas pessoas se inserem na sociedade, a questão cultural, o tratamento que a sociedade dá às pessoas que têm algum tipo de transtorno, em particular a depressão. Como você vê isso no Brasil, em contraponto ao país da alegria, do Carnaval, do descompromisso?

Eu percebo que principalmente o homem tem uma dificuldade muito grande de aceitar que tem depressão. É supercomum nos ambulatórios, mesmo atendendo gente simples, o indivíduo ter passado vários anos sem saber o que tinha e aí, quando toma remédio e melhora, quando tem acesso ao tratamento recebe um benefício fantástico

Por que essa relação com o medicamento?

Eu acho que eles têm medo do estigma, porque quem toma psicotrópico é visto como doido. Remédio de tarja preta ou ir ao psiquiatra é um horror.

Você sente isso no seu dia-a-dia?

Por exemplo, há executivos que você trata e que jamais apareceriam para dizer que foram tratados, que tiveram o problema, foram tratados e hoje estão muito bem. Comparando por exemplo com a urologia, que é a comparação mais absurda: por coincidência, a minha posse como professor titular [da Universidade Federal de São Paulo] ocorreu junto com a de um professor de urologia. Todos os figurões que o urologista tratou estavam lá. Os figurões que eu tratei, que voltaram e que estão na ativa, ficaram muito contentes de saber que eu me tornei professor titular, mas jamais apareceriam publicamente... Então, as pessoas que foram operadas de próstata, de câncer de próstata, que foram invadidas pelo urologista não têm vergonha, e contribuem com a universidade e tudo. Na psiquiatria, nós percebemos que as pessoas se escondem, mesmo quando elas terminaram o tratamento, quando elas voltaram a ter um desempenho profissional adequado e tudo.

Onde a questão do estigma pega mais, no medicamento?

Na medicação tem o seguinte problema: "Eu não quero tomar, porque o que vão falar de me verem tomando esse remédio?"

Existe o risco de a pessoa se achar frágil, fraca, porque há muito forte a noção de que o indivíduo deveria superar isso tudo sozinho, é muito forte essa noção dentro da nossa sociedade, principalmente em relação aos homens. Homem que é homem não pode ficar deprimido. Então o homem, o que vai acontecer? Ele vai ter problemas com dependência do álcool, dependência de drogas, conseqüências da depressão. O homem demora a chegar ao médico. Acho que o preconceito existe também entre as mulheres, mas as elas têm uma maior facilidade.

Você acha que a nossa cultura propicia esse tipo de comportamento?

É necessário estar feliz, essa é uma coisa muito forte no Brasil.

O que existe aqui é que nós já somos uma sociedade feliz, digamos assim, essa estória de que Deus é brasileiro, não tem terremoto, não tem furacão, aquela idéia de que somos abençoados. Então, não há motivo para ficar triste, né?

Enquanto que na sociedade americana, por exemplo, a felicidade é vendida como uma "commodity" [mercadoria], quer dizer, como um produto indispensável para o ser humano. Existe um estímulo muito maior para que você compre a idéia de ser feliz, e eu acho que no Brasil, ao contrário, nós já somos abençoados, então não tem porque estar triste. A coisa viria não pelo mesmo estímulo que nos Estados Unidos, mas por uma benção que nos foi dada.

Eu gostaria que você falasse um pouco da relação do deprimido com seus familiares.

O indivíduo quando está deprimido não consegue desfrutar de nada. Mesmo as coisas de que mais gostava, como futebol ou a bisteca do restaurante x ou filé do Moraes [tradicional restaurante de São Paulo]. Mesmo aquelas coisas com que tem uma ligação mais forte ele deixa de desfrutar. Para a família, não dá para entender, porque o cara não tem marcas de doença, muitas vezes ele não está chorando, ou se está chorando, não deveria estar chorando. As pessoas não compreendem que o indivíduo parou de gostar das coisas. Então ocorre aquela história de "você vai, você tem que ir, nós vamos te levar". Ao perceber que ele não está em condições de desfrutar daquele momento, a família acaba pressionando demais o indivíduo sem compreender que ele não está bem. Aí tem de haver um papel educacional e psicopedagógico importante com os familiares.

Por intermédio do médico?

Do médico e da própria sociedade. Informação, jornais, livros, educação para perceber as pessoas. Porque, quem nunca sentiu, se não tiver uma idéia do que se trata, jamais vai compreender o que está se passando.

Veja, a família está lá, levando a vida dela, de repente aparece um mala, chato, porque o deprimido é chato. O cara vira um pentelho, porque ele não gosta mais de nada, ele acaba ficando uma pessoa dependente, ele não trabalha, então as pessoas podem achar que ele está fazendo aquilo porque quer, elas não percebem que a pessoa perdeu o controle de si mesma, acham que é voluntário, que é deliberado. Aí que vem o prejuízo de se estimular o indivíduo em situações que ele não está podendo cumprir. Há um descompasso entre o estímulo e como o indivíduo deve reagir. Por isso deve haver todo um trabalho com a família para compreender o que está havendo com o indivíduo e de respeitá-lo nesse momento. E quando ele começa a melhorar é o momento de iniciar uma negociação. "Você gostaria de fazer isso? Será que não seria legal? Vem com a gente...". Porque muitas vezes o indivíduo deprimido tem um medo muito grande do primeiro impulso, de ir a um lugar e tal. Depois, ele acaba indo, percebe que melhorou, é importante ele perceber isso. Vai portanto haver um momento em que a negociação é importante e aí é hora do médico alertar a família que vale a pena insistir. Mas tem horas em que não vale a pena insistir, na verdade você está aumentando a angústia do indivíduo, porque ele gostaria de estar fazendo e não está podendo fazer. Na verdade, ele tem vontade de se matar porque não pode fazer e não vê mais motivo para viver.

O que você acha de estar se falando novamente na TEC, no tratamento por eletrochoque?

O eletrochoque, tem comprovação disso, na verdade é o único tipo de tratamento que pode salvar a pessoa em alguns casos graves. O eletrochoque se tornou um problema porque está vinculado à tortura, ao regime militar e a uma psiquiatria desumana. Que houve abusos e que pode haver abusos na psiquiatria, isso é verdade, como em todas as áreas da medicina. Por isso é fundamental que as pessoas realmente possam ter acesso à informação, para que elas possam se defender. Do ponto de vista terapêutico, tem pessoas que se não forem tratadas com eletrochoque vão perder a vida. Então, o eletrochoque em determinados casos é o único meio de recuperar a vida dessas pessoas. Mas há um estigma muito grande, um preconceito muito grande.

Luiz Caversan, 56 anos, é jornalista, produtor cultural e consultor na área de comunicação corporativa. Foi repórter especial, diretor da sucursal do Rio da Folha, editor dos cadernos Cotidiano, Ilustrada e Dinheiro, entre outros. Escreve aos sábados para a Folha Online.